| ご本人についてご記入下さい。
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| 氏 名
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| 性 別
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男 女
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| 年 齢
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歳
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| 生年月日
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（昭和○○年○月○日）
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| 郵便番号
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| 住 所
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| 電話番号
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| Ｅ-Ｍail
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| 配偶者についてご記入下さい。
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| 氏 名
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| 年 齢
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歳
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| 生年月日
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（昭和○○年○月○日）
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| 未成年の子がある場合は、ご記入下さい。
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| 氏 名 1
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| 生年月日
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（昭和○○年○月○日）
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| 親権者
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| 氏 名 2
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| 生年月日
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（昭和○○年○月○日）
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| 親権者
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| 氏 名 3
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| 生年月日
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（昭和○○年○月○日）
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| 親権者
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| 氏 名 4
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| 生年月日
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（昭和○○年○月○日）
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| 親権者
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| 養育費
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具体的な取決めがある
包括的な取決めでよい
取決めしない
具体的な取決めがある場合、その金額・支払方法・期間
等をご記入下さい。
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| 面接交渉権
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具体的な取決めがある
包括的な取決めでよい
取決めしない
具体的な取決めがある場合、その条件をご記入下さい。
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| 慰謝料・財産分与についてご記入下さい。
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| 慰謝料
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具体的な取決めがある
慰謝料なし
具体的な取決めがある場合、その金額・支払方法等をご
記入下さい。
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| 財産分与
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具体的な取決めがある
財産分与なし
具体的な取決めがある場合、その金額・支払方法等をご
記入下さい。
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| その他
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| 公正証書
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公正証書にする
公正証書にしない
強制執行認諾約款付公正証書を作成することに合意する
旨の条項を加えます。
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| 包括的精算条項
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包括的精算条項を入れる
包括的精算条項を入れない
協議書記載事項以外に金銭的な問題がない事を確認す
る条項を加えます。
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| 住所移転等通知条項
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住所移転等通知条項を入れる
住所移転等通知条項を入れない
住所・勤務先等を変更した場合、互いに通知する旨の条
項を加えます。
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| 通信欄
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その他、具体的な取決めや追加したい項目・条項等ございましたらご記入下さい。
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